FICHE D’INSCRIPTION
Renseignements conçernant l’usager

    Nom*

    Prénom*

    Date de naissance*

    Adresse postale*

    Complément d'adresse

    Code postal*

    Ville*

    Email*

    Numéro téléphone*

    Situation*

    Autre, veuillez préciser*

    Nom d'établissement scolaire*

    Tarifs*


    (1) Le tarif solidaire s’applique aux personnes qui ont un quotient familial fiscal inférieur à 960 euros ou aux bénéficiaires de l’allocation aux adultes handicapés (AAH) ou de l’allocation pour demande d’asile (ADA)

    Quel mois ?

    Joindre une photo d'identité (La photo doit mesurer 35mm de large sur 45mm de haut, Taille max. du fichiers : 2MB)

    Joindre une photo d'identité (La photo doit mesurer 35mm de large sur 45mm de haut, Taille max. du fichiers : 2MB)

    Pièces justificatifs à joindre (Tout dossier incomplet sera systématiquement rejeté)

    Carte d'identité (recto/verso)

    Justificatifs de situation : AAH ou ADA ou dernier avis d'imposition (recto/verso)

    Une photo d'identité (La photo doit mesurer 35mm de large sur 45mm de haut, Taille max. du fichiers : 2MB)

    Justificatif de paiement des transports scolaire de la Région

    Une photo d'identité (La photo doit mesurer 35mm de large sur 45mm de haut, Taille max. du fichiers : 2MB)

    Le règlement doit obligatoirement être joint et le chèque doit être libellé à lordre du « Trésor Public ».
    Veuillez indiquer au dos du chèque « Proxbus » et déposez-le ou envoyez-le à la
    Communauté de Communes Jalle Eau Bourde – Proxbus : 2 Avenue du Baron Haussman BP9 33611 CESTAS CEDEX