FICHE D’INSCRIPTION TRANSPORT A LA DEMANDE (TAD)

Réservation sur appel téléphonique 48h à l’avance
Nombre de trajets hebdomadaires limite à deux aller/retour

Renseignements conçernant l’usager

    Nom*

    Prénom*

    Date de naissance*

    Adresse postale*

    Complément d'adresse

    Code postal*

    Ville*

    Email*

    Numéro téléphone*

    Situation*

    Quelle est la durée ?*

    Merci de bien vouloir préciser si la personne est en capacité de prendre des correspondances Modalis, TBM ou TER:*

    Indiquer si la personne doit être accompagnée:*

    Remplir les coordonnées de la personne accompagnante ci-dessous

    Remplir les coordonnées de la personne à contacter ci-dessous

    Nom*

    Prénom*

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    Ville*

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    Numéro téléphone*

    Si la personne est non-voyante, doit-être accompagnée de son chien ?*

    Déplacements souhaités (plusieurs réponses possibles)* :

    Veuillez préciser:

    Commentaire éventuel pour situation particulière :

    Pièces justificatives:

    Joindre une photo d'identité (La photo doit mesurer 35mm de large sur 45mm de haut)

    Joindre un justificatif de domicile

    Justificatifs de situation : invalidité, précarité, recherche d'emploi