FICHE D’INSCRIPTION
Renseignements conçernant l’usager

    Nom*

    Prénom*

    Date de naissance*

    Adresse postale*

    Complément d'adresse

    Code postal*

    Ville*

    Email*

    Numéro téléphone*

    Situation*

    Autre, veuillez préciser*

    Nom d'établissement scolaire*

    Tarifs*


    (1) Le tarif solidaire s’applique aux personnes qui ont un quotient familial fiscal inférieur à 960 euros ou aux bénéficiaires de l’allocation aux adultes handicapés (AAH) ou de l’allocation pour demande d’asile (ADA)

    Quel mois ?

    Joindre une photo d'identité (La photo doit mesurer 35mm de large sur 45mm de haut)

    Joindre une photo d'identité (La photo doit mesurer 35mm de large sur 45mm de haut)

    Pièces justificatifs à joindre (Tout dossier incomplet sera systématiquement rejeté)

    Carte d'identité (recto/verso)

    Justificatifs de situation : AAH ou ADA ou dernier avis d'imposition (recto/verso)

    Une photo d'identité (La photo doit mesurer 35mm de large sur 45mm de haut)

    Justificatif de paiement des transports scolaire de la Région

    Une photo d'identité (La photo doit mesurer 35mm de large sur 45mm de haut)

    Le règlement doit obligatoirement être joint et le chèque doit être libellé à lordre du « Trésor Public ».
    Veuillez indiquer au dos du chèque « Proxbus » et déposez-le ou envoyez-le à la
    Communauté de Communes Jalle Eau Bourde 2, Avenue du Baron Haussman BP9 33611 CESTAS CEDEX